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O
que é a Endometriose? Leia o texto abaixo após clicar aqui. A
Endometriose constitue doença enigmática de etiologia incerta. É
caracterizada pelo implante ectópico, extra-uterino, de tecido
endometrial. Representa
ginecopatia frequente e muito estudada nos últimos anos. Foi
descrita primariamente em 1860, porém somente a partir de 1920
surgiram trabalhos mais detalhados com a nomenclatura de
Endometriose. Estima-se
que a patologia esteja presente em 10% das mulheres em idade
reprodutiva. Apresenta prevalência de 4,5 a 33,3% em mulheres
submetidas a tratamento de esterilidade; 4,5 a 21,2% entre as
pacientes atendidas com dor pélvica e 0 a 7,1% nas portadoras de
tumoração pélvica. Apesar
de observarmos progressiva elevação de sua incidência nos últimos
tempos, precisá-la com exatidão torna-se difícil. Alguns serviços
podem referir o encontro desta patologia em mais de 50% das mulheres
com esterilidade conjugal ou portadoras de algia pélvica. Concorrem
para esta imprecisão: a necessidade da laparoscopia pélvica,
realizada por profissional experiente, para o diagnóstico
apurado; e a ausência de uma correlação estreita entre o
quadro clínico e a evolução da doença. Isto
significa que se realizássemos laparoscopia pélvica em todas as
pacientes com esterilidade conjugal ou algia pélvica e durante a laparoscopia
procurássemos atentamente as lesões típicas e atípicas da doença,
além de biopsiar qualquer área suspeita ou mesmo peritônio normal
na região retro-uterina, encontraríamos taxas de incidência
extremamente elevadas sem que se possa, até o momento, concluir
sobre qual sua real importância na etiologia do problema. Muitas
são as teorias que surgiram na tentativa de elucidar os reais
fatores causais da Endometriose, uma das mais recentes e importantes
são as que pesquisam um substrato imunológico. Porém, até hoje,
nenhuma delas conseguiu desvendar por completo os mistérios desta
patologia. A
localização mais frequente dos implantes endometrióticos são
sobre a superfície dos ovários ou dos ligamentos útero-sacros. A
sintomatologia geralmente é representada por: dor no período
peri-menstrual; dor pélvica crônica; esterilidade; irregularidade
da menstruação, dor durante as relações sexuais e alterações
urinárias ou intestinais relacionadas com a época
menstrual. O
exame médico minucioso pode revelar alterações sugestivas para
estabelecer o diagnóstico da doença. O
desenvolvimento de técnicas não invasivas para o diagnóstico da
Endometriose tem sido objeto de profundos estudos em todo mundo.
Contudo, ainda hoje não é possível contar com técnicas simples
de diagnóstico que possuam boa precisão. Os
principais exames complementares utilizados são: dosagem do CA-125;
pesquisa de anticorpo anti-endométrio; ultra-sonografia pélvica;
tomografia computadorizada; ressonância magnética e laparoscopia pélvica. Laparoscopia:
é, ainda hoje, a principal modalidade de investigação para a
Endometriose. Além de permitir, principalmente com o uso da
videolaparoscopia, o tratamento cirúrgico das lesões na maioria
dos casos, neste procedimento é importante que se visualize toda a
pelve, a superfície ovariana, fossa ovárica, fundo de saco de
Douglas e ligamentos útero-sacros devem ser criteriosamente
examinados. Assim, poderemos identificar as chamadas lesões típicas
e atípicas da Endometriose. Foram
propostas muitas formas de classificar os variados graus de
Endometriose. Em 1978 a “Ameican Fertility Society” reuniu vários
especialistas e propôs uma classificação em sistema de escores.
Em 1985 esta classificação foi revisada e tem sido a mais adotada
em todo mundo. Existe
muita controvérsia sobre o tratamento ideal da Endometriose. Tal
fato acontece porque não conhecemos exatamente o mecanismo etiológico
nem a fisiopatologia da dor pélvica ou da esterilidade que
acompanham esta patologia. Dividiremos em tratamento clínico, cirúrgico
e combinado. Tratamento
clínico: baseia-se na diminuição do estímulo de crescimento e
consequente involução dos focos de Endometriose. Tem a seu favor o
fato de que nem sempre é possível visualizar todos os sítios da
doença. Por outro lado há relatos que endometriomas maiores de 1
cm de diâmetro respondem fracamente à medicação. As
principais substâncias utilizadas no tratamento clínico são as
seguintes: progestagênios; associação de estrogênios e progestagênios;
gestrinona; danazol; análogos do GnRH; outros anti-estrogênicos e
antiinflamatórios não hormonais. Tratamento
cirúrgico: pode compreender desde a cauterização de minúsculos
focos de Endometriose até a retirada do útero e dos ovários. Nas
pacientes com desejo reprodutivo a cirurgia conservadora tem papel
preponderante na tentativa de restituir uma normalidade da anatomia
pélvica, aumentando as chances de gravidez. Lembrar que a gravidez
na maioria dos casos, pela predominância de estriol e progestagênios,
colabora para o tratamento da doença. A
cirurgia pode ser realizada por laparoscopia ou laparotomia. Quando
realizada por laparotomia deve seguir os tempos dos procedimentos
microcirúrgicos, aumentando assim as chances de gravidez. A
cirurgia endoscópica tem prestado auxílio importante, não só
pela possibilidade de realizar os procedimentos terapêuticos
durante um exame propedêutico necessário, como também pela menor
probabilidade de formar aderências. Além disto a paciente pode
permanecer em ambiente hospitalar um intervalo de tempo bem mais
curto. Devemos
destacar a necessidade da monitorização terapêutica com avaliação
do CA-125 e estradiol séricos. Nos
estadiamentos I e II após o tratamento clínico a conduta é discutível.
Alguns aguardam certo período de tempo (6 a 12 meses) para que a
gravidez possa ocorrer espontaneamente. Preferimos, entretanto, a
estimulação da ovulação realizando teste pós-coito na fase pré-ovulatória.
Com teste pós-coito positivo, orientamos para a monitorização da
estimulação da ovulação durante 6 ciclos e relação em dia
programado. Na presença de alteração espermática ou de
inadequada interação entre o muco cervical e os espermatozóides,
o esquema de estimulação é mantido por igual período de tempo
com a realização concomitante de inseminação artificial com sêmen
do marido. A
introdução de tratamento clínico prévio ao procedimento cirúrgico
deve ser lembrada, visando melhorar o prognóstico em casos avançados
com forte indício diagnóstico estabelecido por punção de
endometriomas, ou em casos de doença recorrente. As
pacientes com diagnóstico de Endometriose devem manter um
seguimento rotineiro devido a possibilidade de recidivas, quando
desejam anticoncepção os contraceptivos orais combinados ou os
progestágenos trimestrais, se não houver contra-indicações, são
as melhores opções. Finalmente,
enfatizamos a grande utilidade do acompanhamento psicológico das
portadoras de Endometriose, cujos resultados, embora difíceis de
mensurar cientificamente, são sentidos na prática clínica. Dr.
Élvio Tognotti e Dr. Maurício Simões Abrão |