ENDOMETRIOSE PROFUNDA OU DE SEPTO RETOVAGINAL

Mauricio Simões Abrão *

*  Professor Livre Docente pelo Depto. de Obstetrícia e Ginecologia da   Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

 Responsável pelo Setor de Endometriose da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

A endometriose representa afecção ginecológicas muito estudada nos últimos anos.  É muito freqüente, acometendo em geral mulheres na menacme. Estima-se que 10 a 15 % das mulheres na idade reprodutiva possam ser portadoras desta moléstia.

Dentre os locais mais comuns onde a doença pode ocorrer, podemos citar o peritôneo (tecido que reveste internamente toda cavidade abdominal), os ovários e a região posterior do útero, onde fica o septo retovaginal.

O QUE É O SEPTO RETOVAGINAL

Septo retovaginal é a região que fica entre a vagina e o reto, conforme pode se observar na figura 1. Corresponde a um tecido fino, que separa estas duas estruturas É uma região delicada, pois a endometriose neste local pode levar a sintomas vaginais e intestinais.

Mais recentemente, redefiniu-se septo retovaginal como a região que fica entre a vagina e o intestino, mas abaixo do colo do útero, ou seja, abaixo do terço médio da vagina. As lesões que ocorrem acima desta localização, são chamadas atualmente de endometriose profunda, retro-cervical (atrás do colo uterino).

OS SINTOMAS

Esta é a forma de endometriose mais sintomática. A dor é o principal problema, seja na menstruação, na relação sexual ou fora da menstruação. Além disto, sintomas intestinais durante a menstruação tais como dor para evacuar, diarréia ou mesmo prisão de ventre e principalmente sangramento anal são importantes. Por fim a paciente pode ter dificuldade para engravidar ou alterações menstruais.

O DIAGNÓSTICO

O primeiro elemento no diagnóstico deste tipo de endometriose é a queixa clínica. É fundamental que o médico valorize os sintomas de dor na relação sexual e principalmente os sintomas intestinais, além da cólica. Além disto, um exame físico bem feito é a chave para a continuidade do diagnóstico.

Do ponto de vista laboratorial, O CA 125, dosado no sangue durante os três primeiros dias da menstruação é útil para compor o raciocínio.

Um dos pontos que mais evoluiu no diagnóstico é o diagnóstico por imagem. Hoje é possível, por ultra-som transvaginal, feito com preparo intestinal e por profissionais devidamente treinados para isto, definirmos o tamanho da lesão, a localização em relação a vagina e ao intestino. Para tal, é necessário que a paciente evacue antes do exame (para isto recomendamos o uso de um laxante específico) para que fezes no reto não dificultem a visualização da doença. Como método auxiliar, quando o ultra-som não for suficiente para conduzir o diagnóstico, recomendamos a ecoendoscopia retal, também denominado ecocolonoscopia, que pode complementar o exame de ultra-som. É um exame mais caro e mais complexo, necessitando de sedação mas que pode fornecer informações adicionais preciosas. Por fim, a ressonância magnética pode auxiliar, apesar de fornecer informações mais pobres que o ultra-som especializado ou a ecoendoscopia retal.

O TRATAMENTO

Partindo de uma sugestão diagnóstica de doença profunda, o tratamento de eleição é a ressecção do nódulo preferencialmente por videolaparoscopia. Esta ressecção depende das camadas intestinais acometidas. Se apenas a musculatura superficial do intestino estiver acometida, recomenda-se a ressecção do nódulo. Se a lesão for mais profunda, se aproximando da mucosa intestinal, indica-se a ressecção do segmento intestinal alterado. O que é mais importante neste contexto é o preparo adequado do intestino antes de qualquer cirurgia deste tipo, além do preparo da equipe cirúrgica para realizar este procedimento, com a presença de especialistas capacitados para o procedimento.

Após o procedimento cirúgico recomendamos o bloqueio menstrual por três meses com análogos do GnRH, medicações que reduzem temporariamente o nível de estrogênio na mulher. Se a paciente desejar gestação, recomendamos tratamento dirigido subsequente para este fim Caso contrário, mantemos o tratamento com DIU medicado com progesterona ou pílulas anticoncepcionais combinadas.

A realização de exercício físico regular e cuidados com o emocional, como com o auxílio de psicoterapia ajudam muito no tratamento.

Em situações menos freqüentes, onde houver poucos sintomas, é possível considerar-se o tratamento não cirúrgico, com atenção máxima para estes casos.